杨媛华医生的科普号

对于患肺栓塞的病人，抗凝治疗是最重要的治疗方法。一般的抗凝治疗首先使用肝素静脉注射或低分子肝素皮下注射，重叠使用口服的抗凝药物，通常为华法林。在抗凝治疗期间，特别要注意两个方面的问题，一个是要定期复查，另一个是不要中途自行停药。医生为什么要强调您定期复查呢？当您口服华法林后，一定要将体内的凝血酶原时间（PT）延长到一定的水平才能发挥抗凝作用，治疗效果才会好。现在通常使用国际标准化比值（INR）来表示。一般情况下，应将INR值延长到2.0-3.0。如果INR值达不到2.0，则不能发挥有效的抗凝作用，而当INR值超过3.0后，抗凝作用不但不能再增强，反而出血的危险性增加了，这就是华法林这种药的副作用。所以在口服华法林期间一定要定期复查INR的水平，让药物达到最佳的抗凝效果。华法林是一种维生素K的拮抗剂，而维生素K是一种止血的物质。华法林是靠消耗人体内的维生素K而发挥抗凝作用的。因此，许多影响维生素K吸收和代谢的因素包括某些药物、食物和一些生活习惯都会影响华法林的抗凝效果。在临床上经常碰到口服华法林的同时又服用治疗胃病的药物如奥美拉唑等，出现咯血、尿血等情况到医院就诊者。所以，在口服华法林期间，如果需要加用其他药物时，应及时去医院就诊，向医生咨询相关问题。肺栓塞病人抗凝治疗时间的长短因人而异，如果是由于手术、创伤等因素引起的肺栓塞，需要治疗3-6个月；而对于栓子来源不明的病人，需要治疗6个月以上；对于复发的病人、或合并肺心病及危险因素长期存在者，如癌症，易栓症或植入了下腔静脉滤网等，疗程至少达12个月，甚至需要终生抗凝治疗。至于什么时间停止抗凝治疗，应由医生根据病人的具体情况，结合检查的结果综合分析决定。在临床上，常见某些病人在遇到一些情况后擅自停药，这是万万不可取的，有时甚至会出现危险。国外的一项研究表明，经过正规抗凝治疗的患者，肺栓塞复发的危险性为16%，而未经过正规抗凝治疗的患者，肺栓塞复发的危险性成倍数增加。对于那些不正规停药又必须再进行抗凝治疗的患者，不能仅简单地再次自行口服抗凝药物，而是需要像初始抗凝治疗一样，首先使用肝素或低分子肝素，然后再口服华法林。这是由华法林这种药物的作用特点所决定的。否则药物与体内的凝血机制的复杂作用可再次形成血栓。这样不仅会加重治疗上的负担，而且再次给机体造成一次打击。所以，医生在此告诫肺栓塞患者，抗凝治疗一定要坚持足疗程，如果治疗中出现需要停药的情况，如要拔牙、手术等，要与您的医生进行联系，在医生的指导下进行。如果出现了出血，如咯血、尿血、牙龈出血、皮肤出血等，要及时到医院就诊，在医生的指导下进行药物的调整。

转发，重要事情就说一遍！！ 去医院之前，每个患者都打印一份装在自己兜里！随时温故！ 关于看病这件事…… 转一资深妇产科教授对患者就诊的非常有益的建议，不喜勿喷： 1.挂号是就诊的基

前文中说到了大多数发生肺栓塞的患者都是由下肢静脉血栓脱落造成的。患者在发病初期常会出现腿肿、疼痛的现象。老百姓通常不拿腿肿当回事儿，猜想可能是太累了或者是水喝多了，就忽略去医院检查的步骤，给自己埋下了

老年人是肺栓塞的高发人群，并且经常合并高血压，糖尿病，冠心病等慢性病。但患过肺栓塞后，好多药物都会与华法林相互作用，吃药需特别谨慎。这个药让INR上升？那个药吃了INR值就下降？可这些都是必须服用的治病药，停了哪个都不行，到底要怎么吃呢？第一点：看懂说明书。任何一种药物都会配有说明书。服用前一定要认真看是否与抗凝药（华法林）相互作用，如果有，吃之前就需要询问自己的主治医生，权衡利弊，看看是调整剂量还是换一种药。如果没写，患者就可以安心服用了。在没有说明书的情况下，可以上网查询或者先放一放，到医院来问问主治医生，切不可自己盲目服药。很多患者觉得感冒是小事儿，吃点抗生素，消消炎，不碍事，谁知道复查INR时吓了一跳。抗生素也会影响抗凝药效啊。下面我会列举出影响华法林药效的常见药物，让患者在服用多种药物时，心里有点谱儿。增强华法林抗凝效果的药物抗生素类：1.头孢类抗生素；2、大环内酯类抗生素（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）；3、喹诺酮类抗生素，就是平时常用的xx沙星类药物。抗真菌类药物：唑类如氟康唑、伊曲康唑等等，这些药物与华法林相互作用可引起严重的出血。胃酸患者常服用的抗酸药：西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等；常见的抗心律失常的药物：胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、丙吡胺等；阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬等部分活血化瘀的中药也会增强华法林的作用。降低华法林效果的药物维生素K类的药物、苯妥英钠、巴比妥类药物（苯巴比妥等）、卡马西平、扑米酮、皮质激素抑制剂（氨鲁米特、米托坦、波生坦）、糖皮质激素、雌激素、口服避孕药、利福平、利福喷汀、螺内酯、氯噻酮等。如此多的药物怎么记得住呢？所以还是认真咨询医生，将自己的疾病情况如实阐述，让医生了解你的用药情况，帮助你合理使用药品。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

前面文章中有提到，华法林是维生素k拮抗剂，如果服用华法林期间同时补充维生素K，药效就会降低。很多患者有疑问，难道吃药期间，所有含维生素K的食物都不能吃了吗？我们日常生活中有很多食物都富含维生素K，尤其

服用一段时间的华法林，患者需要到医院进行复查。上面提到的INR就是最重要的指标。肺栓塞的患者需要将INR的值调整到2~3之间。当INR值超过3时，患者的出血风险会增加；当INR值低于2时，患者又处于高凝状态，容易发生血栓。所以不高不低才合适。但不是要求患者将INR恒定到一个值，只要在规定范围内就可以。一般情况下，患者治疗三个月后需要到医院进行一次全面检查，评估血栓的溶解情况，用药期间的不良反应情况，判断是否有因血栓引起的肺动脉高压。除了检查凝血功能，患者还需要做下肢B超、心脏超声、核素肺通气灌注扫描等检查，了解下肢血栓的溶解情况，心脏是否有问题，以及肺部血栓是否完全溶解。通过评估，医生会决定患者是否需要继续服药。如果患者是由于骨折，手术后卧床时间过长引起的血栓，经过三个月抗凝后，患者的血栓基本溶解了，就有可能停药；对于不明原因引起的血栓，患者会先服用3个月的抗凝药，如果3个月内患者发生了出血，就会停药；如果没有出血，就有可能终生服药。因肿瘤引起的高凝状态形成的肺栓塞，这类患者也需要终生服药。华法林服用多久，患者就要复查多久。如果患者在服药期间有出血现象一定要到医院复查。服用抗凝药最常引起的副作用就是出血。有些出血不必惊慌，有些则需要立即到医院来检查。哪些出血不要惊慌呢？牙龈出血、皮肤出血点、痰中带血丝等，出现这些现象时先检查一下INR值，如果高了，不要停药，稍微减一点剂量，定期复查。如果出现了小便颜色发红，大便上带血或者黑色大便，甚至出现呕血等消化道出血，则需要立即到医院进行检查，并且告诉急诊医生你在服用华法林，以便他及时采取有效的治疗措施。华法林引起的出血可以通过注射维生素K来对抗治疗。但是不建议患者擅自停药。平时有高血压的肺栓塞患者，一定要勤监测血压，防止颅内出血的发生。服药期间还有一些检查和治疗尽量不做，如果必须做，需要向医生说明自己的服药情况，让医生采取相应的处理后再进行：1、服药期间患者尽量不拔牙。2、如果患者要进行手术，不论手术大小，华法林都至少要停药一周，如果担心停药期间血栓复发，可以更换成注射低分子肝素，在手术前12小时停用低分子肝素即可。3、患者尽量不要做胃镜或者肠镜等有创性检查，如果检查中需要取下一些组织进行活检，就会造成出血。口服华法林还有很多饮食和用药禁忌，欲知详情，请看下文。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

肺栓塞患者入院后根据病情严重程度可以采用溶栓治疗，后续抗凝治疗，也可以不溶栓而直接抗凝治疗。溶栓顾名思义就是将已经形成的血栓溶解掉，让血管再通。堵住血管的栓子溶解了，患者的急性症状就会得到缓解。新鲜的血栓（形成时间不超过14天）经过溶栓治疗后，效果较好，一周到两周内血栓可能会被完全溶解；陈旧的血栓效果就会差一点。当然溶栓只是治疗肺栓塞的第一步，后续的抗凝治疗才是患者治疗的“持久战”。对于大部分肺栓塞患者，单纯抗凝治疗就可以达到治疗作用。不同原因引起的肺栓塞，后续的抗凝用药时间也不相同，从3个月到终生用药不等。下面我们先了解一下常见的两种抗凝药，华法林和低分子肝素。这两种药物的用法不同，作用机制不同，起效和药效的维持时间也不相同。 1.血栓附着在血管壁 2.血栓脱落，随着血流飘动口服药抗凝药“华法林”因为华法林是口服药，服用方便，所以患者出院回家后最常用到的是这种药。它是如何抑制血栓形成的呢？先来了解一下血栓形成的原料。凝血因子是形成血栓的一个重要因素，而维生素K是形成凝血因子的原料。缺少维生素K，凝血因子不能合成，血栓也就无法形成。华法林就是抓住了这一点，它抑制人体内的维生素K参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏的合成，从而减少凝血因子，阻止血栓形成。华法林该怎么吃呢？它没有固定的服药剂量，每个患者服用的剂量各不相同。住院期间，医生会根据凝血功能中的“INR”值来调整用药。一般复查凝血功能都是在早上，所以建议患者每天下午或者晚上服药，且每天固定时间服用，如果药量有调整，当天就可以更改。有的患者会在服药时出现漏服的现象，如果漏服当天想起来，只是时间错后了点，按照原剂量吃就可以了；如果第二天才想起来，前一天的药就不要补了。偶然间一次漏服对凝血功能影响不大，多次漏服就会造成INR值忽高忽低，可能增加患者的出血风险和血栓复发的风险。华法林不太适合需要紧急抗凝的患者，因为起效慢，通常服药后5天药效才会发挥作用。当患者从低分子肝素换到口服华法林时，两种药物需要合用至少5天。等到华法林起效后，再停掉低分子肝素，防止更换药物期间增加血栓形成的风险。但是一旦华法林起效，效果会持续近一周（5-7天），对于长期抗凝治疗很有效。“肚皮针”低分子肝素低分子肝素是皮下注射针剂，需要注射到腹部等脂肪较厚的地方。它通过抑制凝血因子Ⅹa（一种凝血物质）的活性起到抗凝作用。低分子肝素起效快，所以会先注射低分子肝素，将患者的高凝状态控制住以后，再用华法林长期维持。如果血栓患者近期有过出血，一般也会用低分子肝素治疗。因为每支低分子肝素起到的效果是固定的，而华法林需要根据INR值进行调整，如果用药剂量大了，会加重患者的出血风险。不管是华法林还是低分子肝素，两者的抗凝效果没有太大差异，一般情况下都是单独使用，只有低分子肝素过度到华法林用药时需要重叠使用。总的来说，按时按量用药是关键。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

十一黄金周刚过去，很多人在小长假中外出旅行，老张也不例外，可是这趟本该美好的旅行计划，差点要了老张的命。这是怎么回事呢？为了表孝心，老张的女儿决定带老爸去美国休假。可刚下飞机，还没来得及看美国繁华的大都市，老张就因胸痛、呼吸困难去了急诊。经过医生诊治，老张得的是“肺栓塞”。这可把老张和女儿吓出来一身冷汗。好端端的坐个飞机怎么就肺栓塞了呢？静止不动诱发肺栓塞坐飞机和肺栓塞本来是两个毫无关系的名词，但是如果坐长途飞机的时候静止不动，这就成了肺栓塞的诱发因素。有一种病叫：“经济舱综合征”，是指长时间坐在飞机的经济舱中，空间狭小，人静止不动或活动少，下肢血流缓慢，容易形成下肢静脉血栓。当患者活动时，新鲜的血栓与血管壁粘合得不牢固，很容易造成栓子脱落。脱落的栓子随着血流进入到肺动脉，堵塞血管，肺栓塞就发生了。然而不仅是坐飞机，但凡是长时间静止不动的行为——坐火车、汽车、上网、打麻将、长时间手术、卧床休息等都是形成血栓的高危因素。所以在长途旅行中，每隔1~2个小时最好起来活动一下，促进血液回流，防止形成血栓。旅行中饮水少，血液粘稠易形成血栓很多人外出旅行时，都会减少喝水，避免频繁上厕所。但是饮水少也是诱发血栓形成的一个因素。饮水量少会让血液更粘稠，血液中的有形成分就更容易沉积在血管壁上，形成血栓。就如同水管中的流水带着泥沙一起漂流，水少了，泥沙沉下来，水管就变细了，水流就会更缓慢。但是喝水也有讲究，咖啡或者碳酸饮料都不建议喝。因为咖啡和可乐中的咖啡因有利尿作用，会促进水分从体内代谢出去，进一步加重了血液粘稠。所以，最好还是喝白水或者茶水。穿上弹力袜，防止下肢血栓形成为避免长途旅行中形成血栓，人们可以穿弹力袜。弹力袜在下肢形成压力梯度，脚踝的压力最大，逐渐向上递减，人为地形成了一个向上挤压的力，促进血液回流，防止血栓的形成。对于曾经有过血栓病史的患者，在超过6小时的飞行中，需要飞行当天到医院注射一支低分子肝素，采取预防性抗凝治疗。除了注射低分子肝素，还有口服药可以预防血栓形成，对于终生服药的患者来说，这两种药很常见。都是抗凝药，这两种有啥区别呢？请看下一篇《口服药或注射针，抗凝效果哪家强？》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

患者：2009年4月到10月因肺栓塞在本地住院二次，在上海肺科医院住院二次，这次2009年10月6日因右肺动脉主干，右肺中下叶动脉及左下叶肺动脉栓塞住院。用低分子肝素治疗二周，同时服用华法林目前病情稳

患者：2009年12月2号左腿有一点疼痛，12月9号发现深竟脉血栓。10号住入河南省人民医院普外，住28天院后出院，6天后形成肺栓塞，2010年1月14号在次河南省人民医院呼吸科，7天后发现右腿又形成血栓，现在一直在那治疗，2月8号做造影有一快栓塞，23天后，3月2号在次做造影肺部还是有一块栓塞，右肺有一水泡。请问有好的治疗方案吗？北京朝阳医院呼吸科杨媛华：从您的描述看,您的肺栓塞是非大面积肺栓塞，病情不太重。只要抗凝治疗即可，但要注意调节口服抗凝剂的用量，需要达到治疗剂量。